Accès aux prestations CNAMGS : quand les modalités de gestion compliquent l'exercice d'un droit
- publié le 13 juillet 2026
- Institut Concorde
L’accès aux soins constitue l’une des manifestations concrètes du droit à la protection de la santé et du droit à la protection sociale garantis par la Constitution gabonaise (1). Pour les bénéficiaires de la CNAMGS, ce droit se traduit notamment par la prise en charge de tout ou partie de leurs dépenses de santé.
Cette prise en charge repose sur le principe du tiers payant, en vertu duquel l’assuré n’a pas à avancer les frais correspondants aux prestations couvertes (2). Le tiers payant constitue ainsi l’une des principales garanties de l’accès effectif aux soins, en particulier pour les populations les plus vulnérables. L’affiliation au régime constitue la condition sine qua non de l’ouverture du droit à cette prise en charge.
Pourtant, dans la pratique, l’exercice de ce droit apparaît parfois conditionné au respect d’exigences supplémentaires qui ne tiennent ni à la qualité d’assuré ni à la nature des soins sollicités.
Dès lors, dans quelle mesure les modalités de gestion de la prise en charge, pourtant légitimes dans leur principe, peuvent-elles compromettre l’effectivité du droit aux prestations ?
L’analyse conduira ainsi à rappeler le rôle de l’affiliation dans l’ouverture du droit aux prestations, avant d’examiner les exigences administratives, techniques et organisationnelles qui en compromettent l’exercice. Enfin, il conviendra d’explorer les moyens d’action dont disposent les assurés confrontés à un refus de tiers payant ou de prise en charge, ainsi que les pistes d’amélioration envisageables.
I. L'affiliation, critère d'ouverture du droit aux prestations
L’article 65 de l’ordonnance n° 0022/2007 prévoit que les prestations sont servies aux assurés sur présentation de la carte d’assurance maladie ou de tout autre document exigé par la Caisse.
Cette disposition rattache l’accès aux prestations à la qualité d’assuré. L’affiliation au régime constitue ainsi la condition d’ouverture du droit à la prise en charge. La carte d’assurance maladie permet à l’assuré d’en justifier auprès des professionnels de santé conventionnés et de bénéficier des prestations auxquelles il peut prétendre.
La référence à « tout autre document exigé par la Caisse » confirme que l’essentiel réside dans la preuve de l’affiliation davantage que dans le support utilisé pour l’établir. Cette formule permet notamment de tenir compte des situations dans lesquelles la carte d’assurance maladie ne peut être présentée ou ne suffit pas, à elle seule, à établir les droits de l’intéressé.
Le texte ne précise toutefois ni la nature des documents susceptibles d’être admis à ce titre ni les conditions dans lesquelles ils peuvent être requis. Il se borne à poser un principe : l’assuré régulièrement affilié au régime a vocation à bénéficier des prestations prévues par les textes.
Le législateur a ainsi fait de l’affiliation le point d’entrée du droit aux prestations. Si cette condition demeure déterminante pour l’ouverture de droit, elle ne suffit pas toujours, dans la pratique, à garantir l’accès effectif aux prestations, puisque des conditions supplémentaires transforment un droit reconnu en un droit difficilement exercé.
II. L'accès effectif aux prestations compromis par des exigences multiples
Dans les faits, l’accès aux prestations ne dépend pas uniquement de la qualité d’assuré. Le bénéfice du tiers payant et, dans certains cas, la prise en charge elle-même dépendent également du respect de diverses modalités de gestion qui dépassent la seule qualité d’assuré.
Une première exigence concerne le support de prescription. Dans la pratique, la prise en charge de certains soins ou médicaments est souvent subordonnée à l’utilisation d’un feuillet CNAMGS.
Cette exigence, qui relève davantage des modalités de gestion du dispositif que des conditions légales d’ouverture du droit aux prestations, n’est pas sans conséquence lorsque les feuillets viennent à manquer ou lorsque certains praticiens se trouvent temporairement privés de la possibilité de les utiliser pour des raisons administratives les concernant (3).
Les assurés concernés peuvent alors être contraints de consulter un autre médecin ou de se rendre dans une autre structure afin d’obtenir une prescription conforme aux exigences de la Caisse.
L’accès aux prestations dépend ainsi non seulement de l’affiliation de l’assuré, mais également de la disponibilité d’un support administratif dont il ne maîtrise ni la gestion ni la distribution.
Les conditions de prise en charge peuvent également porter sur le contenu même de la prescription. La liste des médicaments remboursables, édition 2025, prévoit ainsi que les médicaments soient prescrits en dénomination commune internationale (DCI) (4).
A titre d’exemple, lorsqu’il prescrit un antalgique à son patient, le médecin doit faire figurer sur l’ordonnance la dénomination commune internationale « PARACÉTAMOL » et non une dénomination commerciale telle que « DOLIPRANE » ou « EFFERALGAN ». À défaut, la prise en charge est susceptible d’être refusée. Cette mesure vise à favoriser le recours aux médicaments génériques et, ainsi, à maîtriser les dépenses de santé.
Bien que l’entrée en vigueur de cette liste ait été suspendue sine die dans l’attente de sa révision, cette évolution réglementaire demeure révélatrice d’une tendance plus générale. Alors que l’affiliation constitue le fondement du droit aux prestations, l’accès effectif à la prise en charge tend à être subordonné au respect de conditions techniques particulières.
L’assuré peut ainsi se trouver privé de la prise en charge de certaines dépenses non pas en raison de sa situation au regard du régime d’assurance maladie, mais en raison de la manière dont la prescription a été rédigée.
Certaines officines ont également mis en place des limitations de délivrance dans le cadre du tiers payant. Ces pratiques ont notamment été justifiées par les difficultés financières résultant des retards de paiement dénoncés à plusieurs reprises par les représentants de la profession pharmaceutique et fréquemment relayés par la presse (5).
Dans une telle situation, l’assuré remplit pourtant les conditions requises pour bénéficier de la prise en charge. Le refus qui lui est opposé ne découle alors ni de son affiliation ni de la nature du produit demandé, mais de difficultés affectant les relations entre les prestataires et l’organisme d’assurance maladie.
Pris isolément, chacune de ces exigences peut paraître anodine. Mises bout à bout, elles conduisent toutefois à une situation dans laquelle l’affiliation ne constitue plus, à elle seule, la condition déterminante de l’accès effectif aux prestations.
L’affiliation demeure une condition indispensable à l’ouverture du droit aux prestations. Elle ne suffit toutefois plus, à elle seule, à en garantir l’accès.
III. Les moyens d’action dont disposent les assurés confrontés à un refus de tiers payant ou de prise en charge
Les difficultés évoquées précédemment ne produisent pas toutes les mêmes effets juridiques. Certaines affectent uniquement les modalités de paiement des prestations, tandis que d’autres conduisent à un refus de prise en charge des dépenses engagées.
Lorsque le tiers payant ne peut être appliqué, l’assuré n’est pas nécessairement privé de son droit aux prestations. Il doit alors avancer les frais correspondants aux soins ou aux médicaments concernés, mais conserve en principe la possibilité d’en solliciter le remboursement auprès de la CNAMGS. Le remboursement suppose alors qu’il soit en mesure de produire les pièces justificatives requises, notamment les ordonnances, factures et justificatifs de paiement.
La situation est différente lorsque la prise en charge elle-même est refusée. Tel peut être le cas lorsque l’organisme estime que les conditions administratives ou techniques exigées ne sont pas réunies. Dans une telle hypothèse, l’assuré peut considérer que le refus qui lui est opposé méconnaît les textes applicables ou procède d’une interprétation excessivement restrictive des conditions d’accès aux prestations.
Dans les deux cas, lorsque l’assuré estime qu’une décision lui a été opposée à tort, il ne peut saisir directement la juridiction compétente. Conformément à l’article 132 du Code de protection sociale, sa réclamation doit être préalablement portée devant la commission de recours de l’organisme concerné (6).
En cas de décision défavorable ou d’absence de réponse dans le délai légal, l’assuré peut alors saisir la juridiction contentieuse compétente dans les conditions prévues à l’article 133 du même code.
L’existence de ces recours constitue une garantie importante pour les assurés. Elle ne permet toutefois pas toujours de surmonter les difficultés rencontrées en pratique.
Lorsque le tiers payant ne peut être appliqué, l’avance préalable des frais peut représenter un obstacle financier significatif, susceptible de retarder, voire de compromettre l’accès aux soins. Lorsque la prise en charge elle-même est refusée, l’assuré peut se trouver confronté à des démarches de contestation parfois longues et complexes, alors même que son besoin de soins est immédiat.
L’enjeu n’est donc pas seulement de reconnaître un droit aux prestations, mais également de garantir aux assurés la possibilité de l’exercer dans des conditions suffisamment simples, prévisibles et accessibles. À défaut, le risque est de voir se multiplier les situations dans lesquelles le droit existe en théorie, mais demeure difficile à mobiliser en pratique.
Dans cette optique, plusieurs pistes pourraient être envisagées :
- Substituer progressivement les supports papier par des prescriptions dématérialisées, afin que la disponibilité d’un feuillet CNAMGS ne conditionne plus l’accès aux prestations ;
- Prévoir des mécanismes de régularisation lorsque certaines exigences administratives ou techniques n’ont pu être respectées, sans priver immédiatement l’assuré du bénéfice du tiers payant. À défaut de régularisation dans un délai déterminé, la CNAMGS pourrait, après une information préalable de l’assuré, mettre en œuvre les procédures de récupération des sommes indûment prises en charge ;
- Encadrer les motifs de refus du tiers payant et prévoir des procédures dérogatoires permettant son maintien lorsque les difficultés rencontrées sont indépendantes de la volonté de l’assuré ;
- Prévoir qu’en cas de refus du tiers payant, le prestataire informe systématiquement l’assuré de la possibilité de solliciter le remboursement des sommes avancées auprès de la CNAMGS.
(1) Articles 10 et 37 de la Constitution gabonaise du 19 décembre 2024.
(2) Article 63, alinéa 1, de l’ordonnance n°0022/2007 du 21 août 2007 instituant un régime obligatoire d’assurance maladie et de garantie sociale au Gabon : « Les prestations offertes par l’assurance maladie sont payées par la Caisse, selon le principe du tiers payant, dans des conditions fixées par décret. »
(3) CNAMGS, communiqué du 5 mars 2026 relatif aux modalités de prescription et de prise en charge des prestations.
(4) CNAMGS, Liste des médicaments remboursables et conditions de prise en charge, édition 2025, p. 4.
(5) Voir notamment Gabon Review, « CNAMGS : Des milliards collectés, des pharmacies toujours impayées. Où va l’argent ? », 11 février 2025 ; voir également RFI, « Les pharmaciens ne délivrent plus de médicaments faute de remboursements », 2 janvier 2025.
(6) Articles 132 et 133 de la loi n°028/2016 du 6 février 2017 portant Code de protection sociale en République gabonaise.